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介護保険申請書（様式集）

ページ番号：0008386 更新日：2024年6月5日更新印刷ページ表示

介護保険申請書
様式	ファイル形式
介護保険申請書	PDF形式（PDFファイル：215KB）	Excel 形式（Excelファイル：116KB）
介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取下書	PDF形式（PDFファイル：98.6KB）	Word形式（Wordファイル：33KB）
介護保険被保険者証等再交付申請書	PDF形式（PDFファイル：79.3KB）	Word形式（Wordファイル：16KB）
介護保険負担割合証再交付申請書	PDF形式（PDFファイル：48KB）	Excel 形式（Excelファイル：31KB）
介護保険住所特例施設入所（居）・退所（居）連絡票	PDF形式（PDFファイル：63.3KB）	Word形式（Wordファイル：22KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	PDF形式（PDFファイル：102KB）	Word形式（Wordファイル：15KB）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（介護予防支援事業者・第1号介護予防支援事業者用）	PDF形式（PDFファイル：125KB）	Word形式（Wordファイル：22KB）
居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者用）	PDF形式（PDFファイル：110KB）	Word形式（Wordファイル：16KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書	PDF形式（PDFファイル：135KB）	Excel 形式（Excelファイル：105KB）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書	PDF形式（PDFファイル：52.8KB）	Excel 形式（Excelファイル：44KB）
委任状（住宅改修費・福祉用具購入費用）	PDF形式（PDFファイル：73.2KB）	Word形式（Wordファイル：35KB）
介護保険負担限度額認定申請書	PDF形式（PDFファイル：445KB）	Excel形式（Excelファイル：115KB）
介護保険負担限度額認定証等再交付申請書	PDF形式（PDFファイル：24.2KB）	Excel 形式（Excelファイル：30KB）
介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給請求書	PDF形式（PDFファイル：35.1KB）	Excel 形式（Excelファイル：107KB）
委任状（高額介護サービス費用）	PDF形式（PDFファイル：94.5KB）	Word形式（Wordファイル：29KB）
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する届出書・確認申請書	PDF形式（PDFファイル：149KB）	Excel 形式（Excelファイル：196KB）
過誤調整依頼書	PDF形式（PDFファイル：87.9KB）	Excel 形式（Excelファイル：32KB）
短期入所サービスの利用日数が半数を超える理由書	PDF形式（PDFファイル：83.4KB）	Word形式（Wordファイル：30KB）
介護用品支給事業利用申請書・同意書	PDF形式（PDFファイル：51.2KB）	Word形式（Wordファイル：31KB）
送付先住所申出書（指定・解除） ※自筆不可または意思能力無しの場合は確約書も併せてご記入ください	送付先申出書 PDF形式（PDFファイル：663KB）	確約書 PDF形式（PDFファイル：217KB）