主治医意見書・認定調査票の資料の貸与

　居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所もしくは介護保険施設等において、介護（介護予防）サービス計画作成のために必要な場合は、主治医意見書および認定調査票の資料を貸与します。

• 貸与に係る費用は無料です。
• ケアプラン作成の目的に限った貸与であり、使用後は返却が必要です。
• 返却期限は定めておりません。ただし、返却された後でも再度の貸与はできませんのでご注意ください。​

提出書類

1. 貸与申請書・誓約書 （Excelファイル：15KB） 　※必ず両面印刷​
2. 被保険者との契約が確認できる書類の写し
   （居宅サービス計画作成依頼届出書を提出済みの事業所は不要）
3. 事業所に所属していることがわかる書類
   （従業員証等）

郵送の場合

　郵送でも対応可能です。
　上記提出書類に加え、切手を貼った返信用封筒を送付ください。
　​提出書類の3についてはコピーを添付ください。