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広報クイズ（応募フォーム）

広報いさはやを読んで、クイズに答え、ご意見を添えて応募してください。当選者の発表は、発送をもって代えさせていただきます。ご記入いただいた個人情報は、賞品発送の目的以外には使用いたしません。

＜回答方法＞
1.次の入力フォームに、必要事項を入力し、「確認」ボタンを押してください。
2.内容を確認しよろしければ、「送信する」ボタンを押してください。内容を修正する場合は、「修正する」ボタンを押してください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

ハイフンなしで入力してください。

Ｑ4 ： 性別 （必須）


年齢のみ入力してください。（歳・才は不要）